保险公司拒赔非医保用药能否得到支持？

一、案情简介

2024年2月，被告驾驶机动车与原告王某骑的电动自行车发生碰撞，导致王某受伤。交通事故责任书认定被告负全责，王某无责任。王某受伤后住院检查治疗，出院后遵医嘱卧床休息一个月，期间请护工照顾。2024年11月，王某康复后，将被告及被告保险公司一同诉至法院，要求二被告支付医疗费8334.84元及误工费、护理费等其他合理费用。

保险公司辩称，车辆在自己公司承保交强险及商业三者险200万元，事故发生在保险期间内，对于医疗费按照实际发生金额所定，需扣除15％为非医保用药。对其他合理费用无争议。

二、法院审理

法院经审理认为，被告驾驶车辆上道路行驶未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，与王某发生交通事故，交警认定被告承担事故的全部责任，该认定符合法律规定，本院予以采信。因被告对于本次事故的发生承担全部责任，其行为存在过错，王某要求其依法赔偿其因本次交通事故造成的相应损失，合法有据，本院予以支持。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条之规定，对王某的损失应先由保险公司在交强险责任限额内赔偿；超出交强险责任限额且应由被告承担的部分，由保险公司依照保险合同的约定在商业三者险的限额范围内进行赔偿；对超出交强险责任限额且应由被告承担的部分中不属于商业三者险赔偿的部分，由被告进行赔偿。

 关于医疗费。王某主张的医疗费合计金额8334.84元，保险公司认为对于上述费用需扣除15％为非医保用药。对此，本院认为，首先，医疗机构的用药系医生的诊疗行为，是否选用非医保用药系医生根据患者的病情来决定。其次，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，保险公司并未提供证据证实，故本院对于该项辩解不予采信。本院经过审查，王某提交的收费票据无医保报销及重复情形，并附有门诊病历、住院病案、检查报告单等，足以证明王某系因本次交通事故所产生的医疗费用，故本院对其主张医疗费8334.84元予以支持。 

最终，法院判决保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额内赔偿王某医疗费8334.84元及误工费、护理费等其他合理费用。  

三、法官说法

在机动车交通事故责任纠纷案件中，各方的权益和责任都有明确的法律规定。对于赔偿费用，当事人应提供充分的证据证明其合理性和真实性。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条规定，本案中，原告提供了门诊病历、住院病案、检查报告单等充足证据，足以证明系因本次交通事故所产生的医疗费用。保险公司主张扣除非医保用药需完成双重举证——既要证明费用超出医保标准，又要证明存在等效低价替代方案。本案中保险公司未能提供任何用药合理性鉴证意见或医保用药价格对照表，故对其抗辩不予采信。

四、法条链接

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条规定：机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。

根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》 第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。